Een eerste stap

Aanmelden voor een zorgindicatie.

Weet je al waarvoor je hulp wilt aanvragen? Vul je contactgegevens, geboortedatum en woonplaats in en geef aan waar het om gaat. Ik neem binnen 24 tot 48 uur contact met je op om je aanmelding, de vervolgstappen en de kosten te bespreken.

Een korte eerste aanmelding.

Dit formulier is voor een eerste aanmelding. Je kunt hier geen medische documenten uploaden. Vul ook geen medische informatie, BSN of andere gevoelige gegevens in.

Medische informatie volgt later.

Na ons eerste contact spreken we af via welke beveiligde route je de benodigde medische informatie en documenten aanlevert. Medische stukken horen niet in deze aanmelding.

De aanmelding is nog geen definitieve opdracht of goedgekeurde indicatie. We bespreken vooraf de werkzaamheden en eventuele kosten.

Wat gebeurt er na je aanmelding?

Ik neem binnen 24 tot 48 uur telefonisch of per e-mail contact met je op. We bespreken je aanvraag, hoe het traject verloopt en welke ondersteuning nodig is. Ook bespreken we direct de tarieven en verwachte kosten, zodat je vooraf weet waar je aan toe bent.

Daarna spreken we af welke stukken nodig zijn en hoe je die via een beveiligde route kunt aanleveren.

Liever bellen? 06 2087 5411

Vul hieronder je eigen naam en contactgegevens in. Geboortedatum en woonplaats zijn van de persoon voor wie je de aanvraag doet.

Geen medische documenten of informatie. Aanleveren gebeurt later via een apart afgesproken beveiligde route.

Met ‘Verstuur aanmelding’ stuur je deze gegevens via FormSubmit naar mijn mailbox. FormSubmit verwerkt de ingevulde gegevens om je aanmelding te bezorgen. Dit is geen medisch dossier of rechtstreekse koppeling met ONS. Bekijk de privacyinformatie van FormSubmit en onze privacyverklaring.

Voorbereiding op de intake

Welke stukken zijn nodig voor de intake?

Voor de intake heb ik een episode- of diagnoselijst van je huisarts en een actueel medicatieoverzicht nodig. Verzamel ook relevante behandelverslagen vanuit het ziekenhuis, als die beschikbaar zijn. Je hoeft deze stukken nog niet te versturen om je aan te melden.

Episode- of diagnoselijst — nodig

Een overzicht van relevante aandoeningen en diagnoses van je huisarts. Je kunt dit bij je huisartsenpraktijk opvragen.

Actueel medicatieoverzicht — nodig

Een recent overzicht van de medicijnen die je gebruikt. Je kunt dit bij je apotheek opvragen.

Relevante behandelverslagen

Brieven of verslagen van je behandelaar of specialist in het ziekenhuis, voor zover relevant voor je zorgvraag.

Veilig klaarzetten

Bewaar de stukken voor de intake. Upload ze niet bij deze aanmelding en stuur ze niet via gewone e-mail. We spreken eerst de beveiligde aanleverroute af.

Hoe kom ik aan mijn ziekenhuisverslagen?

Veel ziekenhuizen hebben een patiëntenportaal of ‘Mijn-omgeving’. Log via de officiële website van jouw ziekenhuis in; vaak kan dat met je eigen DigiD. Kijk bij je dossier, brieven of verslagen.

Als het portaal die mogelijkheid biedt, kun je relevante verslagen downloaden als PDF. De benamingen en mogelijkheden verschillen per ziekenhuis. Lukt het niet of ontbreekt een verslag? Vraag je behandelend afdeling of de patiëntenservice om hulp.

Deel je DigiD-inloggegevens of codes niet. Je hoeft niet je hele dossier aan te leveren: we bespreken eerst welke stukken nodig zijn.